Wir fordern…

Krankenhäuser sind Orte der Daseinsvorsorge für die gesamte Bevölkerung. Notwendige medizinische Versorgung muss daher für alle Patient*innen in guter Qualität zur Verfügung stehen. Wir treten ein für eine bedarfsgerechte Versorgung, die qualitativ hochwertig, ortsnah und unabhängig vom gesellschaftlichen und finanziellen Status der Patient*innen realisiert wird. Das medizinische und pflegerische Handeln muss an ethischen Prinzipen orientiert und auf das individuelle Patient*innenwohl ausgerichtet sein. Es sollen ausschließlich medizinisch und pflegerisch sinnvolle, wirksame und möglichst ungefährliche und risikoarme Methoden und Interventionen angewendet werden.

Die Qualität der medizinischen Versorgung muss extern überprüft und am Nutzen für die Patient*innen ausgerichtet werden. Zur Vermeidung von Routinefehlern muss in jeder Abteilung ein „Beinahe-Fehlermanagement“ (CIRS) eingerichtet und aktiv genutzt werden. Es ist Aufgabe der Abteilungsleitung, für ein fehlervermeidendes und kommunikatives Arbeitsklima zu sorgen. Wir fordern verpflichtend für jedes Krankenhaus Fachkräfte für Arzneimitteltherapiesicherheit, Hygiene-, Beschwerde- und Qualitätsmanagement mit entsprechender Kompetenz und Arbeitszeit.

Krankenhäuser und andere Einrichtungen der Gesundheitsversorgung müssen für alle Patient*innen und Besuchende barrierefrei auffindbar, zugänglich und nutzbar sein. Barrierefreiheit muss in diesem Sinne als Grundvoraussetzung für zukunftsfähige Krankenhäuser bei Planung und praktischer Arbeit immer mitgedacht werden.

Das Personal soll kommunikativ gut ausgebildet sein und es muss gewährleistet sein, dass Patient*innen eine verständliche Aufklärung unter Berücksichtigung ihrer individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten erfahren. Das ist die Grundlage dafür, dass Patient*innen auf Augenhöhe an den Entscheidungen teilhaben, mitarbeiten und einwilligen können. So ist gewährleistet, dass Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im Sinne der Patient*innen umgesetzt werden. Patient*innen, Angehörige und Zugehörige haben ein Bedürfnis nach Besuch und Unterstützung. Geeignete Maßnahmen müssen diesem Bedürfnis Rechnung werden.

Alle Krankenhäuser sollen die Selbsthilfe der Patient*innen und die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen fördern. Beispielhaft wird das anerkannte und erprobte Modell “Selbsthilfefreundliches Krankenhaus” empfohlen. Ärztliches und pflegerisches Handeln soll durch das Erfahrungswissen der Selbsthilfe erweitert und der Kontakt zwischen Patient*innen und Selbsthilfegruppen gefördert werden. Das Krankenhaus informiert aktiv rund um das Thema Selbsthilfe, stellt Räumlichkeiten für Gruppentreffen zur Verfügung und bildet das ärztliche und pflegerische Personal regelmäßig zu Themen der Selbsthilfe fort. Das Krankenhaus hat eine*n Selbsthilfebeauftragte/n und ermöglicht Selbsthilfegruppen die Mitwirkung an Qualitätszirkeln, Ethik-Kommission u. ä.

Gesundheit beginnt da, wo Menschen Leben: in Vierteln und Stadtteilen. Hier leben die Expert*innen, die wir brauchen, um eine umfassende Gesundheitsversorgung vor Ort sicherzustellen. Diese Expert*innen sind wir alle, denn wir wissen, was wir brauchen, um gesund zu werden und gesund zu bleiben. Fragen nach Gesundheit und Versorgung sind stets auch Fragen von Demokratie, Macht und Milieu.

Gesundheitsversorgung kann nicht allein auf Grundlage statistischer Daten zur Häufigkeit bestimmter Diagnosen geplant werden. Fallpauschalen führen zur Unterscheidung zwischen lukrativen und weniger gewinnbringenden Erkrankungen. So ist die Diagnose „Lungenentzündung“ lukrativer als die Diagnose „Bronchitis“. Die Häufigkeit von Diagnosen reicht lang nicht aus, um Gesundheitsversorgung vor Ort zu planen. Zudem geht es um noch viel mehr: Prävention, Möglichkeiten zur Selbstfürsorge und nicht zuletzt saubere Luft und andere Umweltbedingungen gehören mit dazu. Und kein Viertel ist wie das andere.

Dieser Diskussion müssen sich die Verantwortlichen in den Bezirksvertretungen, Stadträten und Landtagen stellen, wenn sie Gesundheitsversorgung nachhaltig auf feste Säulen stellen wollen. Erst Krankenhäuser zu schließen und dann eine Debatte zu beginnen, wird dazu führen, dass es noch mehr Viertel in NRW geben wird, in denen die Gesundheitsversorgung nicht mehr sichergestellt werden kann. Denn gerade dort, wo Menschen mit wenig Geld leben, ist das Krankenhaus vor Ort oft die einzige Anlaufstelle, wenn Menschen Hilfe brauchen. Es fehlt an Apotheken, Haus- und Kinderärzt*innen, an ambulanten Diensten und Beratungsstellen.

Wir brauchen demokratische Verfahren und Prozesse vor Ort, um Strukturvorschläge zu entwickeln. Darin eingehen muss die Expertise der Menschen vor Ort – von Apotheker*innen, Grundschullehrer*innen und Erzieher*innen, von Kinderärztinnen und Hörgeräteakustikern, Menschen aus ambulanten Diensten und Beratungsstellen, von Kirchengemeinden und anderen Orte, an denen Menschen Unterstützung bekommen, um gesund zu werden und gesund zu bleiben. Auch mögliche, künftige Patient*innen sind gefragt, ebenso wie alle, die Assistenz benötigen oder für andere Sorgeverantwortung tragen und z.B. Angehörige zuhause pflegen. Ohne einen solchen Prozess wird jede Krankenhausschließung dazu führen, dass mehr Menschen krank werden und krank bleiben – und dass Versorgung immer stärker davon abhängt, wo jemand wohnt und was er verdient.

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Das Krankenhausplanungsverfahren laut Krankenhausgestaltungsgesetz (KHGG) und Perspektiven demokratischer Veränderung

Eine regionale und lokale stationäre Versorgung, die von einem umfassenden Versorgungsbedarf ausgeht, schließt Konkurrenzbeziehungen zwischen Krankenhausträgern aus. Sie kann nur kooperativ gelingen, indem sich Krankenhäuser und komplementäre Versorgungsformen vernetzen. Eine solche Planung braucht demokratische Verfahren sowie die Einbeziehung lokaler Akteure und die geregelte Beteiligung potentieller lokaler Patientinnen und Patienten. Das Krankenhausplanungsverfahren sieht Beteiligung zwar vor, de facto aber fehlt es bei regionalen Planungskonzepten und ihrer Umsetzung an Demokratie und Transparenz. Der Stellenwert regionaler Planungskonferenzen sollte erhöht und lokale gesundheitspolitische Akteure ebenso wie die zuständigen Gewerkschaften sollten stärker und verbindlich einbezogen werden.

Das Krankenhausplanungsverfahren laut Krankenhausgestaltungsgesetz (KHGG) und Perspektiven demokratischer Veränderung

Wie bei der Krankenhausplanung zu verfahren ist, wird im Krankenhausgestaltungsgesetz NRW (KHGG NW) geregelt. Im Jahre 1998 überarbeitete die damalige Landesregierung die gesetzlichen Grundlagen. Wesentliche Neuerung des Planungsverfahrens war seine Regionalisierung. Seitdem entscheidet nicht mehr das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) im Wesentlichen alleine über die Planungsvorgaben. Grundsätzlich wird nur noch der für die einzeln medizinischen Fachdisziplinen ermittelte Bedarf der 16 Versorgungsgebiete im Krankenhausrahmenplan (§ 13) anhand der dafür erforderlichen Bettenkapazitäten vorgegeben und finanziert. Die Verteilung dieser zentral ermittelten quantitativen Vorgaben der jeweiligen Fachdisziplinen und der dazugehörigen Betten sollen innerhalb der Planungsregionen (§14) der jeweiligen Versorgungsgebiete auf die Häuser verteilt werden. Von den Krankenhausträgern und den Krankenkassen wird erwartet, dass sie sich möglichst einvernehmlich gemeinsam darüber einigen, wer welche Betten in welchen Abteilungen erhält. Moderiert wird dieser Aushandlungsprozess von der zuständigen Bezirksregierung, die dann die Resultate an das MAGS weiterleitet. Falls es zwischen den regionalen Akteuren zu keinem Konsens kommen sollte, entscheidet das MAGS. Vor der endgültigen Festlegung der Ergebnisse erhalten noch die unteren Gesundheitsbehörden, die Gesundheitsämter der Planungsregionen, die Resultate des dortigen Aushandlungsprozesses, sodass dann noch die kommunalen Gesundheitskonferenzen nach dem „Öffentliche Gesundheitsdienst Gesetz“ § 24 (GÖGDG) dazu Stellung nehmen könnten. Aber auch ohne solche Konferenzen bleiben die Planungsergebnisse wirksam. Ansonsten gibt es für die in den betroffenen Planungsregionen lebenden Menschen und politisch Verantwortlichen keine Möglichkeit, in den Planungsprozess einzugreifen.

Das Krankenhausplanungsverfahren sieht vor, auf Landesebene noch andere Akteure, sogenannte „mittelbar Beteiligte“ (§15 KHGG) vor der endgültigen Planfestlegung einzubeziehen. So sind laut KHGG NW Verbände und Gewerkschaften zu beteiligen. Sie erhalten die Möglichkeit der schriftlichen Stellungnahme, nachdem Krankenhäuser und Kassen die Regionalkonzepte bereits vereinbart haben. Ob die mittelbar Beteiligten dieses dann tun oder nicht, egal mit welchem Tenor: Die regionalen Vereinbarungen werden nicht mehr verändert. Dieses Verfahren hat den einzigen Zweck, den Planungsprozess mit einem demokratischen Mäntelchen zu versehen.

Regionale Planungskonzepte – undemokratisch und intransparent

Wir sehen es grundsätzlich positiv und sogar für zwingend erforderlich an, das Planungsverfahren nach unten in die Regionen zu öffnen und so zu demokratisieren. Doch dadurch, dass der Kreis der entscheidungsrelevanten Akteure (unmittelbar Beteiligte) auf die Kostenträger und Krankenhäuser eingegrenzt ist, bleiben regionalbedingte soziale und versorgungspolitische Anforderungen außen vor.

Bis zur Novellierung des KHG 1998 gab es noch regionale Krankenhauskonferenzen, bei denen es weiteren Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen, aber auch den Gewerkschaften möglich war, ihre Sichtweisen einzubringen, bevor es zur abschließenden Entscheidung des MAGS kam. Mit der Neufassung des Krankenhausgesetzes entfielen die Konferenzen. Stattdessen sind die regionalen Gesundheitskonferenzen des GÖGDG jetzt zwar grundsätzlich in das Planungsverfahren einbezogen, allerdings ohne Entscheidungsmöglichkeiten. Es bleibt den Gesundheitskonferenzen selbst überlassen, ob sie von der Möglichkeit einer Stellungnahme Gebrauch machen, sie sind nicht dazu verpflichtet. Die Konferenzen tagen ca. zweimal im Jahr und setzen sich aus regionalen Gesundheitsdienstleistern und -verbänden zusammen. Die Kommunen entscheiden über die Zusammensetzung der Konferenzen und damit auch, ob Gewerkschaften als Verbände dazuzählen. Im Ergebnis sind Gewerkschaften nur selten vertreten. Um auf die Krankenhausplanung einzuwirken, werden zumindest in einigen Konferenzen Arbeitsgruppen gebildet, die mit sich mit dieser Thematik beschäftigen.

Ansätze einer Versorgungsplanung von unten – demokratisch und bedarfsorientiert

Es stellt sich also die Frage, wie eine demokratische, nach unten, zur Bevölkerung einer Region, den Beschäftigten und ihren Gewerkschaften hin offene Krankenhausplanung aussehen sollte:

• Wer sollte wie einbezogen werden (je nach regionaler und lokaler Betroffenheit)?
• Über welche Sachverhalte sollte wer und in welcher Form verbindlich mitentscheiden (Abteilungsschließungen, Standortschließungen, -erweiterungen, Kooperationen…)?
• Welche Organisationsform sollte geschaffen werden?

Zu fordern, die regionalen Krankenhauskonferenzen wieder erneut einzuführen greift zu kurz. Diese Konferenzen bezogen sich lediglich auf die stationäre Krankenversorgung. Die gegenwärtigen Reorganisationsprozesse überschreiten diesen Bereich und orientieren auf komplementäre Bereiche wie den ambulanten Sektor oder Zwischenformen, z.B. Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und regionale Gesundheitszentren sowie auf die verstärkte Kooperation zwischen den Trägern stationärer Einrichtungen.

Deshalb scheint es sinnvoll zu sein, sich auf die schon bestehende Form der regionalen Gesundheitskonferenzen zu beziehen. Ihr Stellenwert in der Krankenhausplanung sollte erhöht und lokale gesundheitspolitische Akteure ebenso wie die zuständigen Gewerkschaften sollten stärker und verbindlich einbezogen werden. Krankenhausversorgung darf sich nicht allein nach der statistischen Häufigkeit bestimmter Diagnosen ausrichten. Krankenhausplanung muss mehr sein als ein medizinisch-technokratischer Vorgang. Gesundheitliche Versorgung, egal in welcher Form, ist immer eingebunden in lokale soziale Strukturen und Beziehungen. Sie muss die damit verbunden individuellen Problemlagen und sozialen wie ökonomischen Ressourcen ernst nehmen und einbeziehen. Der sich daraus ergebende Versorgungsbedarf sollte auch Bezugspunkt für eine angemessene Personalbemessung sein.

Eine gewinnorientierte Krankenhausversorgung, deren Ziel die Profitmaximierung durch Mengenausweitung und Fallsteuerung unter ökonomischen Gesichtspunkten ist, ist nicht vereinbar mit einer demokratischen Planung. Der alle Versorgungsformen, ob öffentlich, frei-gemeinnützig oder rein privatwirtschaftlich, umfassende Zwang, auf Basis des DRG-Systems Profit zu erwirtschaften, zudem die völlig unzureichende Finanzierung der Investitionskosten durch das Land, fördern Konkurrenz und führen dazu, dass letztlich alle Krankenhäuser an Mengenausweitung und möglichst lukrativen Fällen interessiert sind. Eine regionale und lokale stationäre Versorgung, die von einem umfassenden Versorgungsbedarf ausgeht, schließt jedoch Konkurrenzbeziehungen zwischen Krankenhausträgern aus. Sie kann nur kooperativ gelingen, indem sich Krankenhäuser und komplementäre Versorgungsformen vernetzen. Eine solche Planung braucht demokratische Verfahren sowie die Einbeziehung lokaler Akteure und die geregelte Beteiligung potentieller lokaler Patientinnen und Patienten.

Planung von gesundheitlicher Versorgung ist immer ein soziales Geschehen, dabei sollten Patient*innen nicht für eine kostengünstige und profitbringende Behandlung verplant werden. Gesundheit und Wohlbefinden wiederherzustellen erfordert ausreichende medizinische Kompetenz und pflegerische Versorgung, die sich erster Linie an den unterschiedlichen Bedürfnissen und Erfordernissen der Patient*innen orientieren muss – was immer auch erforderlich ist und gewünscht wird.

Bernd Tenbensel

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Notwendig wäre eine Verstetigung des jährlichen Investitionsvolumens auf 1,5 Mrd. Euro und die Finanzierung realer Bedarfe im Baubereich sowie die Anschaffung einer hochwertigen technischen Ausstattung, wozu die Aufgabe der Pauschalfinanzierung und Wiedereinführung der Einzelförderung erforderlich wären. Zudem erfordert eine umfassende Entlastung der Krankenhäuser den Abbau des Investitionsstaus. Hierzu schlagen wir die Einrichtung eines über mehrere Jahre laufenden Investitionsfonds vor, aus dem gezielt erforderliche Investitionen finanziert werden.

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Krankenhausfinanzierung in NRW

Grundsätzlich ist Krankenhausfinanzierung in Deutschland zweigleisig aufgebaut: Was die Finanzierung der Betriebskosten (=Geld für die Behandlung) betrifft, ist die Bundesebene zuständig. Die Grundlage dafür ist das Sozialgesetzbuch, Buch 5 (SGB V). Die Finanzierung der Investitionskosten sollte durch die Länder erfolgen. Die Betriebskosten werden durch Fallpauschalen (DRGs) gedeckt, die bis auf wenige Diagnosen bei allen Erkrankungen zur Anwendung kommen. Die in den Krankenhausplan NRW aufgenommenen Krankenhäuser erhalten pauschale Fördermittel für Investitionen auf der Basis des Krankenhausgestaltungsgesetzes NRW (KHGG NRW). Die Finanzierung der Investitionskosten durch die Länder ist in den letzten Jahren dramatisch in ganz Deutschland zurückgegangen. Der Anteil der Fördermittel, den die Länder für ihre Investitionen erhielten, lag gegenüber den Finanzmitteln, die sie zur Behandlung der Patient*innen erhielten, Anfang der 70er Jahre noch bei 25%. Gegenwärtig liegt er bundesweit bei nur ca. 3 % und in NRW sogar noch darunter.

Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft 2018, siehe DKG_Bestandsaufnahme_KH-Planung_Investitionsfinanzierung_2018_final.pdf – S.87

Das reicht nicht aus, denn der Anteil dessen, was die Krankenhäuser in NRW wirklich investieren, liegt durchschnittlich bei ca. 11 %. So sind die meisten Häuser dazu gezwungen, diese Lücke zu einem großen Teil mit Beträgen zu schließen, die sie für die Krankenbehandlung erhalten. Da dies nicht unbegrenzt zu machen ist, sind sie gezwungen, darüber hinaus noch Kredite aufzunehmen. Dies erklärt vielfach Personalabbau und Outsourcing, denn Kredite müssen schließlich zurückgezahlt werden. Die ca. 344 Krankenhäuser in NRW gehören bundesweit zu den am schlechtesten finanzierten. Vergleicht man die Aufteilung der Fördermittel je Bett in den verschiedenen Bundesländern, dann zeigt sich, dass NRW insgesamt das Schlusslicht bildet.

Quelle: RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung: Stand und Weiterentwicklung der Investitionsförderung im Krankenhausbereich, Endbericht. Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, 6. Dezember 2017- S.23.

Die Investitionskostenfinanzierung ist zwar unter der schwarz-gelben Landesregierung 2007 auf eine generelle Pauschalfinanzierung (§ 18 KHGG NRW) umgestellt worden, an der massiven Unterfinanzierung hat dies jedoch nichts geändert. Das heißt, es ist nicht erforderlich, einen Antrag für einzelne Anschaffungen zu stellen, etwa für ein Röntgengerät oder die Anschaffung moderner Betten.

NRW ist das einzige Bundesland mit umfassender Pauschalfinanzierung. Diese umfasst auch eine Pauschale für Baumaßnahmen und langfristige Investitionsgüter (Neu-, Um- und Erweiterungsbauten inklusive notwendiger Erstausstattungen), deren Höhe auf 240 Mio.€ gedeckelt ist. Inklusive der Pauschale für sog. kurzfristige Verbrauchsgüter (Einrichtungs- und Ausstattungsgegenstände des Krankenhauses mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von 3 bis zu 15 Jahren) umfasste das jährliche Finanzvolumen zur Finanzierung der 350 Krankenhäuser in NRW lange Zeit nur 500 Mio. €. Die Verteilung dieser Mittel erfolgt auf Grundlage der jährlichen Fallzahlen sowie der durchschnittlichen Fallschwere eines jeden Hauses. In andern Worten: Wie viel Geld ein Krankenhaus erhält, hängt davon ab, wie viele Patient*innen versorgt werden und wie aufwändig die Behandlungen sind. Bei der Finanzierung der Baupauschale tragen die Kommunen und Gemeinden grundsätzlich einen Anteil von 40%. Vor der „Reform“ des Krankenhausgesetzes NRW lag der Anteil bei 20%.

Die jährliche Gesamtsumme für dringend notwendige Investitionen würde nach einem Gutachten des RWI (Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung, Essen) bezogen auf NRW bei rund 1,5 Mrd. Euro liegen.

Die strukturelle Unterfinanzierung beträgt rund 1 Mrd. Euro pro Jahr, der Investitionsstau liegt bei 12,5 Mrd. in NRW

Mit der pauschalen Finanzierung von Investitionskosten hat die Landesregierung den Anspruch weitestgehend aufgegeben, die stationäre Versorgungsstruktur durch gezielte Finanzierung politisch zu steuern.

Erst unter der gegenwärtigen schwarz-gelben Landesregierung wurde das Gesamtvolumen der Krankenhausfinanzierung erhöht, allerdings mit dem Ziel, damit sogenannte Überkapazitäten, also ganze Krankenhäuser oder einzelne Abteilungen, abzubauen. So hat der Bund einen Strukturfond aufgelegt, um Zusammenschlüsse von Häusern und Schließungen finanziell zu fördern. Auf diese Weise sollen Versorgungskapazitäten abgebaut werden. NRW hat  ab dem 2018 105 Mio. € + 16,4 Mio. € Landesmittel erhalten, 16,4 Mio. € haben die Träger der Krankenhäuser selbst aufzubringen. Ab 2019 bis 2022 finanziert der Bund insgesamt 500 Mio. € pro Jahr, davon erhält NRW 105 Mio. € pro Jahr, genauso viel gibt das Land selbst noch einmal hinzu – darin enthalten sind 10 % Trägeranteil, sodass also insgesamt 210 Mio. € im Jahr für Krankenhäuser in NRW zur Verfügung stehen.

Mit der letzten Novellierung des KHGG NRW hat das Land auch wieder die Möglichkeit zur Einzelförderung von Investitionen geschaffen. Die pauschale Krankenhausförderung bleibt davon unberührt. Die Einzelförderung knüpft unmittelbar an die Baupauschale an. Die Förderschwerpunkte werden jährlich neu ausgewiesen und durch entsprechende Förderkriterien ausgestaltet. Die Förderschwerpunkte werden zwischen dem Land und den Landesverbänden der Krankenkassen vereinbart.

Die von der jetzigen Landesregierung zusätzlich in den Haushalt für die Krankenhäuser eingestellten Mittel dienen also nicht einer besseren Versorgung und sind auch nicht für alle Kliniken offen. Gefördert werden soll nur der Abbau von vermeintlichen Überkapazitäten der allgemeinen Krankenhäuser mit einer sogenannten „Abwrackprämie“.

Der aktuelle Haushalt 2020 zur Krankenhausförderung umfasst rund 760 Millionen Euro (einschließlich des Landesanteils am Strukturfond) und damit rund 40 Millionen Euro mehr als der Haushalt des Jahres 2019 (rund 720 Millionen Euro). Diese Erhöhung darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass der Investitionsbedarf der Krankenhäuser in NRW damit gerade einmal zur Hälfte gedeckt ist, wenn der Landesanteil am Strukturfonds in Höhe von 95 Millionen Euro mit eingerechnet wird. Der Haushaltsplan 2020 liegt somit noch unter dem Niveau des Haushaltes 2017 (rund 820 Millionen Euro). Mit dieser Steigerung werden nicht einmal Baupreissteigerungen ausgeglichen. Zudem ist die Landesregierung hinter ihren eigenen Planungen zurückgeblieben. Für die Einzelförderung nach § 21a KHGG NRW waren ursprünglich immerhin 166,7 Millionen Euro für 2019 (Haushalt 2019: 66 Millionen Euro) und 200 Millionen Euro für die Jahre 2020 (Haushalt 2020: 100 Millionen Euro) und 2021 vorgesehen.

Darüber hinaus weist die Krankenhausgesellschaft NRW (KGNW) darauf hin, dass weitaus höhere Kosten dafür anfallen, die Ausbildungsstätten auf die generalistische Pflegeausbildung umzustellen. Diese Kosten sind nicht durch den Haushalt gedeckt. Die Krankenhausgesellschaft NRW veranschlagt die Kosten auf 130 Millionen Euro. Hinzu kämen noch Kosten für die Digitalisierung der Krankenhäuser, die das Essener RWI auf 250 Mio. Euro pro Jahr auf insgesamt acht Jahre kalkuliert.

Auf die aktuelle, durch die Corona-Pandemie gekennzeichnete Situation reagierte die Bundesregierung mit einem Corona-Sonderprogramm für die Krankenhäuser. Dadurch stehen den Krankenhäusern in NRW zusätzlich zum Haushalt 2020 noch insgesamt weitere 2,9 Mrd. Euro zu. Davon sollen die Krankenhäuser und Pflegeschulen sowie die Universitätskliniken jeweils 1 Mrd. Euro erhalten. Für Investitionskosten stehen 900 Mio. Euro aus dem „Zukunftsprogramm Krankenhäuser“ des Bundes zur Verfügung, der Eigenanteil des Landes beträgt davon 270 Mio. Euro.

Mit den zusätzlichen 900 Mio. Euro erreichen die jährlichen für Investitionen vorgesehenen Fördermittel tatsächlich das Niveau, das dem realen Bedarf der Kliniken in NRW entspricht und der laut KHG (Krankenhaus-Gesetz) demnach von den Ländern zu fördern ist. Von zusätzlichen Mitteln kann daher nicht die Rede sein. Auch lassen sich damit die nötigen Investitionen in die digitale Infrastruktur nicht bewältigen.

Notwendig wäre eine Verstetigung des jährlichen Investitionsvolumen auf 1,5 Mrd. Euro und die Finanzierung realer Bedarfe im Baubereich sowie die Anschaffung einer hochwertigen technischen Ausstattung, wozu die Aufgabe der Pauschalfinanzierung und Wiedereinführung der Einzelförderung erforderlich wären. Zudem erfordert eine umfassende Entlastung der Krankenhäuser den Abbau des Investitionsstaus. Hierzu schlagen wir die Einrichtung eines über mehrere Jahre laufenden Investitionsfonds vor, aus dem gezielt erforderliche Investitionen finanziert werden.

Bernd Tenbensel, Dortmund, den 8.8.2020

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An den Kliniken herrscht seit Jahren in allen Bereichen ein massiver Personalmangel: In der Pflege und anderen medizinischen Bereichen wie in der Küche, bei der Reinigung und anderen sogenannten Service-Bereichen.
Um Kosten zu sparen, werden insbesondere Wäschereibetriebe, Reinigungsdienste und Küche ausgelagert (outgesourct), aber auch Labore, Logopädie und Pathologie und einige andere Funktionsbereiche bieten sich dafür an. Für die Beschäftigten bedeutet dies in der Regel weniger Lohn, mitunter fehlende Tarifverträge und wachsender Druck, immer mehr Arbeit in kürzerer Zeit zu verrichten. Die Belegschaften werden dadurch gespalten. Seit Jahren müssen Reinigungskräfte immer größere Flächen in immer kürzerer Zeit reinigen. Die Folgen bekommen auch Patient*innen Tag für Tag zu spüren: Schätzungen zufolge versterben jährlich 10.000- 20.000 Menschen an sogenannten Krankenhauskeimen. Der sogenannte Fachkräftemangel hat viele Gründe: Die Arbeitsbedingungen gehören dazu. Die Verweildauer im Beruf sinkt,  Auszubildende treten den Beruf gar nicht erst an, ein Großteil der Pflegekräfte arbeitet in Teilzeit, viele brennen aus.

Applaus genügt nicht. Wir brauchen keine “Held*innen”, die “trotz Erschöpfung immer weiter durchhalten”, sondern gute Arbeitsbedingungen für alle!

Eine Aufwertung des Berufsfeldes, spürbare Entlastung, z.B. auch über eine Reduzierung der Arbeitszeit, eine dem Bedarf entsprechende gesetzliche Personalbemessung in allen Bereichen sind das Gebot der Stunde, damit Beschäftigte wieder kommen oder bleiben. Untergrenzen, zudem auch nur für ausgewählte Bereiche, greifen zu kurz. Sie schreiben den schlechten Zustand fest oder verleiten dazu, Personal lediglich von einer Station auf die andere umzuschichten.

Die Zeit ist reif und die Chancen waren in den letzten 20 Jahren noch nie so groß, eine sachgerechte Personalbemessung tatsächlich einzuführen. Die Tatsache, dass die Pflegepersonalkosten jetzt in einem individuellen Budget vereinbart werden und nicht mehr den DRG unterliegen, zwingt eigentlich zur Einführung der Personalbemessung.

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In den letzten Jahren baute sich massiver Widerstand sowohl gegen die Ökonomisierung des Gesundheitswesens durch die Fallpauschalen (DRG) als auch gegen die miserablen Arbeitsbedingungen der Beschäftigten auf.

Im Rahmen der Auseinandersetzungen um den Pflegenotstand in den achtziger Jahren und weil Anfang der 90er Jahre noch Elemente der Selbstkostendeckung in Kraft waren, entschied die Bundesregierung mit dem Gesundheitsstrukturgesetz eine gesetzliche Personalbemessung einzuführen, die sogenannte Pflegepersonalregelung (PPR) für die somatischen Medizin und die Psychiatriepersonalverordnung (PsychPV) für die Psychiatrie. Sie diente aufgrund eines schon damals bestehenden Pflegenotstandes der Ermittlung der notwendigen Anzahl von Pflegekräften in Krankenhäusern. Nachdem ein Bedarf von 21.000 Stellen und damit ein um 8.000 Stellen höherer Bedarf als angenommen festgestellt wurde, wurde diese ganz schnell 1997 wieder abgeschafft.

Die PPR ist eigentlich ein mustergültiges Verfahren der Personalbemessung. Sie wurde durch eine Expertengruppe ausgearbeitet. In ihrem Rahmen wurden zunächst die einzelnen Tätigkeiten der Pflege definiert und je nach Schweregrad mit unterschiedlichen Minutenwerten hinterlegt (Praxistests und Fachbefragungen). Dann wurden die Tätigkeiten und Minutenwerte zu Gruppen entsprechend dem Pflegeaufwand zusammengefasst (allgemeine Pflege drei Schweregradstufen, spezielle Pflege ebenfalls drei Stufen, insgesamt neun Gruppen). Jeder Patient wurde jeden Tag einer dieser Stufen zugeordnet. Aufgrund der festgelegten Minutenwerte ergab sich die Zeit, die für die Pflege des Patienten pro Tag notwendig war. Hinzu kamen Werte für Verwaltungsarbeiten und Werte für die Aufnahme und die Entlassung. Aufsummiert und geteilt durch die Arbeitszeit einer Pflegekraft, ergab sich die notwendige Zahl von Vollkräften. Die konkreten Minutenwerte sind heute veraltet, aber das Verfahren war korrekt (analytisches Minutenwertverfahren, s.u.) und stellt auch für die Zukunft die Blaupause für eine sachgerechte Ermittlung von notwendigen Personalzahlen dar.

2018 wurde mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz beschlossen, dass ab 2020 die Pflegekosten aus den DRG ausgegliedert werden und in Form eines Pflegebudgets vollständig, krankenhausindividuell von den Krankenkassen finanziert werden müssen. Diese (teilweise) Abkehr von Preisen ist nur den Beschäftigten und ihren Aktionen zu verdanken. Insbesondere die von ver.di abgeschlossenen (Tarif-) Vereinbarungen zum Thema Personalbemessung haben der Diskussion um eine echte Personalbemessung Auftrieb verliehen.

Zwar gilt ab 2020 für die gesamten Pflegepersonalkosten die Wirtschaftlichkeitsvermutung, das heißt, die Kassen können nicht einwenden, dass die Personalkosten für die Pflege zu hoch seien und müssen jede vorhandene Vollkraft finanzieren. Es ist aber abzusehen, dass dieser Zustand nur eine kurze Zeit anhalten wird. Und hier kommt eine gesetzliche Personalbemessung wieder ins Spiel. Denn wenn der Streit, was wirtschaftlich ist, zwischen Kassen und Krankenhäusern nicht wieder beginnen soll, braucht es diese gesetzliche Personalbemessung.

Initiative von ver.di und DKG für eine neue gesetzliche Personalbemessung (PPR 2.0)

Diese Erkenntnis reifte jetzt offensichtlich auch bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und sie hat sich mit ver.di und dem Deutschen Pflegerat (DPR)zusammengetan, um auf der Basis der alten PPR einen Vorschlag für eine neue gesetzliche Personalbemessung zu machen. Im Rahmen der Konzertierten Aktion Pflege hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zugesagt:

»Der Deutsche Pflegerat, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und ver.di entwickeln bis 31. Dezember 2019 einen Interims­Vorschlag für ein Pflegepersonalbemessungsverfahren und präsentieren dieses den Selbstverwaltungspartnern und dem Bundesministerium für Gesundheit. Das Bundesministerium für Gesundheit wird diesen Vorschlag im Lichte der Zielsetzungen der Konzertierten Aktion Pflege ergebnisoffen prüfen.«

Ver.di will sinnvollerweise, dass diese Personalbemessung in Bezug auf jede Schicht und jede Station gültig ist und auch eingehalten werden muss.

Man sieht: An einer Personalbemessung kommt man, wenn man von den Interessen der Beschäftigten und der Patient*innen ausgeht, nicht vorbei. Die Zeit ist reif und die Chancen waren in den letzten 20 Jahren noch nie so groß, eine sachgerechte Personalbemessung tatsächlich einzuführen. Die Tatsache, dass die Pflegepersonalkosten jetzt in einem individuellen Budget vereinbart werden und nicht mehr den DRG unterliegen, zwingt eigentlich zur Einführung der Personalbemessung.

Eine große Problematik bleibt, dass nur die Kosten der Pflege aus den DRG herausgerechnet werden sollen und die anderen Berufsgruppen weiterhin über DRG finanziert werden. Es besteht die Gefahr, dass jetzt andere Berufsgruppen zum Sparopfer werden, weil die Pflege hierfür nicht mehr zur Verfügung steht. Insofern ist es nur konsequent zu fordern, dass alle Personalkosten aus den DRG herausgerechnet werden. Genau dies haben in der Zwischenzeit Ärzt*innen, MTAs und andere Berufsgruppen gefordert.

Umgekehrt gilt: Wenn es gelingt, eine echte Personalbemessung für alle Berufsgruppen einzuführen, kombiniert mit der Pflicht der Kassen, das notwendige Personal auch zu vergüten, wäre das der Anfang vom Ende der DRG, weil dann alle Personalkosten aus den DRG ausgegliedert wären und sich der Aufwand der DRG-Anwendung nur für die Sachkosten nicht lohnen würde. Das macht die große Bedeutung des Kampfes um eine gesetzliche Personalbemessung für die angestrebte Abschaffung der DRG aus.

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Jahr für Jahr erzielen private Klinik-Konzerne und ihre Anteilseigner enorme Profite. Allein in 2018 strichen Helios, Asklepios, Sana und Rhön Klinikum rund 1 Milliarde Gewinne ein. Sie werden erwirtschaftet auf Kosten von Patient*innen, Angehörigen und Beschäftigten. Eine gute Gesundheitsversorgung braucht Kooperation statt Konkurrenz. Gesundheit darf keine Ware sein.

Die deutsche Krankenhauslandschaft wurde in den letzten Jahrzehnten zu einem Sektor des Gesundheitsmarktes umgebaut. Die kostendeckende Finanzierung, das Selbstkostendeckungsprinzip, wurde abgeschafft und ideologisch und politisch Schritt für Schritt in Frage gestellt. »Mehr ökonomischer Wettbewerb, mehr Markt!« sollten die Lösung sein für alle medizinischen, pflegerischen und politischen Probleme. Versprochen wurde in diesem Zusammenhang auch eine Senkung der Krankenhausausgaben. Das Instrument dafür war die Einführung eines neuen Abrechnungssystems ab 2003/04: Die diagnosebezogenen Fallpauschalen (engl. Diagnosis Related Groups, DRG). Damit wurde die Krankenhausfinanzierung tiefgreifend verändert. Entscheidungen über Behandlungen und Dauer des Krankenhausaufenthaltes

werden nicht mehr allein nach medizinischen Kriterien getroffen, sondern immer deutlicher danach, was sich gewinnbringend abrechnen lässt.

Damit wurde politisch bewusst die Tür geöffnet für private Konzerne und entsprechend für Profitmacherei. Im konkurrenzgetriebenen DRG-Preissystem müssen heute selbst gemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser auf dem „Markt agieren“, als ob sie Unternehmen wären.

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Seit 2003 ist die Finanzierung der Krankenhäuser auf das Fallpauschalen-System (DRG) umgestellt worden. Die Krankenhäuser erhalten pro Behandlungsfall und Diagnose eine feste Pauschale. Ausgaben des Krankenhauses unterhalb dieser Summe, macht es Gewinn. Um die Behandlungskosten gering zu halten und möglichst viel an einer Patientin zu verdienen, wird vor allem am Personal gespart und werden Patient*innen zu früh entlassen. Zudem setzen Fallpauschalen Fehlanreize: Lukrative Operationen werden deutlich häufiger durchgeführt als medizinisch notwendig. Zugleich trennen sich mehr und mehr Krankenhäuser z.B. von Geburtshilfe- und von Kinderstationen, weil diese sich nicht rechnen. Nach langen Kämpfen der Beschäftigten wurden die Pflegepersonalkosten aus den DRGs herausgenommen– das reicht aber nicht aus, weil damit die Fehlanreize und der Wettbewerb über Kosten nicht behoben werden. Zudem sind seit Einführung des DRG-Systems die Ausgaben für Krankenhäuser gestiegen, obwohl das Gegenteil das angebliche Ziel war. Der bürokratische Aufwand ist durch Kodierung und Controlling stark gestiegen.

Kurzum: Das Fallpauschalensystem ist inhuman, ineffizient und teuer – es muss abgeschafft und ersetzt werden!

Warum das bisherige Fallpauschalen-System (DRG) im deutschen Gesundheitswesen nicht gut ist!

Ursprünglich sollte die Einführung des Fallpauschalensystems (DRG) eine Kostenreduzierung bei den Krankenhausausgaben zur Folge haben. Das Gegenteil ist aber eingetreten, weil mit den DRG eine Ökonomisierung und Privatisierung in Gang gesetzt wurde. Sie verwandelte das Gesundheitswesen in ein Geschäft mit dem/der Patienten*in als deren Grundlage. Hinzu kommt, dass die Etablierung des DRG-Systems gerade in Deutschland mit seinem geteilten Versicherungssystem und den unterschiedlichen Finanzierungstöpfen für gewinnorientierte Gesundheitsdienstleister einen lukrativen Boden bereitet hat. Es gilt die unausgesprochene Devise: Was lässt sich mit dem/der Patient*in „verdienen“, bzw. mit der Krankenkasse abrechnen zum positiven betriebswirtschaftlichen Ergebnis der jeweiligen Klinik und/oder des Gesundheitsdienstleisters. In der Folge handeln alle Krankenhäuser unabhängig von ihrer Trägerschaft wie Unternehmen: Weniger Beschäftigte sollen immer mehr Patient*innen mit immer kürzerer Verweildauer behandeln. Zur Rentabilität einer Klinik im derzeitigen System treten fachärztliche Behandlungen, häufigere Operationen, wiederholte Untersuchungen in einer Art Fließbandsystem immer mehr in den Vordergrund. Sinn und Zweck werden von Fachleuten vermehrt angezweifelt. Desweitern werden Krankenhäuser und medizinische Versorgungseinrichtungen in einer Art marktwirtschaftlicher Konkurrenz versetzt und richten dazu ihre Investitionen zunehmend danach aus.

Was die Bevölkerung aber braucht, ist etwas anderes: eine bedarfsgerechte und flächendeckende Struktur, in der sie niedrigschwellig und in zumutbarer Nähe gut und evidenzbasiert (auf Basis nachgewiesener Wirksamkeit) versorgt wird. Zur guten Versorgung gehören gut ausgebildetes Personal in ausreichender Anzahl, Zeit für Patienten-Gespräche und nicht nur eine riesige OP-Maschinerie. Gute Daseinsvorsorge bedeutet weder Überversorgung noch Unter- und Fehlversorgung.

Weiterführende Informationen:

Die Website von „Krankenhaus statt Fabrik“: https://www.krankenhaus-statt-fabrik.de/53187  
Siehe auch den Ärzte-Appell „Rettet die Medizin“: www.stern.de/gesundheit/aerzte-appell-im-stern–rettet-die-medizin–8876008.html
Artikel auf quarks.de zur Kaiserschnitten und die Auswirkung von Personalmangel uvm. : https://www.quarks.de/gesundheit/darum-gibt-es-so-viele-kaiserschnitte/

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